별지 1

응시자 제출서류 목록표

성 명	위촉분야	비 고
	광주시 시민 옴부즈만

▣ 제출목록(총괄표)

목 록	제출 여부
1. 지원서
2. 자기소개서
3. 직무수행계획서
4. 자격요건 검증을 위한 동의서
5. 개인정보 수집·이용·제공 동의서
6. 주민등록초본(남자의 경우 병적사항 기재된 것)
7. 최종학력 증명서
8. 경력증명서(담당업무, 근무기간 필수기재)
9. 경력증빙자료(건강보험자격득실확인서 또는 고용보험 피보험자격 이력내역서)
10. 면허증·자격증 사본 등 해당 증빙서류 ※ 해당자에 한함
11. 기타 이력서 기재내용 관련 증빙자료 ※ 해당자에 한함

별지 2

(앞면)

응시번호	2025-

지    원    서

광주시장 귀하

2025년   월   일

본인은 2025년도 광주시 시민옴부즈만 공개모집에 지원하고자 지원서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다.

지원서 및 모든 제출서류는 사실과 다름없으며 만일 허위사실로 판명되었을 때에는 관계법규 등에 따라 당해 위촉심사의 정지 또는 무효가 되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2025년      월       일   (성명)                (서명 또는 인)

사진부착 (3.5cm x 4.5cm) 최근 6개월 이내		인적사항	성 명	[한글] [한자] [영문]
			생 년 월 일
			주 소
			전 화		휴대폰		E-mail

학력사항	기 간									학 교 명	전 공	학 위	비 고
		년		월	~		년		월
		년		월	~		년		월
		년		월	~		년		월
		년		월	~		년		월

주요경력	근 무 처	근무부서	직 책	담당업무	근무기간	비 고
					~
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(뒷면)

옴부즈만자격요건	관련분야
	경력사항
	실적사항
	결격사항	결격사유	여	부	결격사유	여	부
		대한민국 국민이 아닌 사람			「정당법」에 따른 정당의 당원
		「공직선거법」에 따라 실시하는 선거에 후보자로 등록한 사람			국회의원 또는 지방의회 의원
		소속기관등과 특별한 이해관계가 있는 개인이나 법인 또는 단체의 임·직원			피성년후견인
		파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람			금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 끝나거나(집행이 끝난 것으로 보는 경우를 포함한다) 집행이 면제된 날부터 5년이 지나지 아니한 사람
		금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 사람			금고 이상의 형의 선고유예를 선고받고 그 선고유예기간 중에 있는 사람
		법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 사람			공무원으로 재직기간 중 직무와 관련하여 「형법」 제355조및 제356조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람
		다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 범한 사람으로서 100만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 3년이 지나지 아니한 사람 가. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄 나. 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제74조제1항제2호 및 제3호에 규정된 죄 다. 「스토킹범죄의 처벌 등에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 스토킹범죄			미성년자에 대하여 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 아동ㆍ청소년대상 성범죄를 범한 사람으로서 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 가. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 끝나거나(집행이 끝난 것으로 보는 경우를 포함한다) 집행이 면제된 날 나. 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날 다. 벌금 이하의 형을 선고받고 그 형이 확정된 날 라. 치료감호를 선고받고 그 집행이 끝나거나 집행이 면제된 날 마. 징계로 파면처분 또는 해임처분을 받은 날
		징계로 파면처분을 받은 날부터 5년이 지나지 아니한 사람			징계로 해임처분을 받은 날부터 3년이 지나지 아니한 사람
※ 작성요령 1.‘관련분야’는「광주시 시민옴부즈만 구성 및 운영에 관한 조례」제4조제3항에 따른 자격요건에 해당하는 분야임 2.‘경력사항’은 옴부즈만 자격요건에 해당되는 경력으로서 근무기간, 활동 실적 등을 작성 3.‘실적사항’은 옴부즈만 직무와 관련된 분야 또는 그와 유사한 분야에서 수상한 경력이 있는사항 및 발표된 연구실적 등이 있을 경우에 작성(상장 사본 등 증명서류는 별도 제출)

자격 및 면허	자격증명(등급)	자격증번호	자격증 취득일	자격검정기관	비고

별지 3

자 기 소 개 서

응시번호	2025-

성     명 :

생년월일 :

2025.   .    .

작성자   ○ ○ ○    (서명)

※ 위 양식에 따라 자유롭게 기술하되, 위촉자격 관련 분야에 대한 근무경력 및 업무실적 등을 중심으로 구체적으로 작성, 단, 지원동기 및 직무 관련성을 반드시 포함하여 작성

※ 분량은 A4 용지 2매 내외로 하고, 워드프로세스를 사용하여 작성

별지 4

직 무 수 행 계 획 서

응시번호	2025-

성     명 :

생년월일 :

2025.   .    .

작성자   ○ ○ ○    (서명)

※ 위 양식에 따라 자유롭게 기술하되, 본인의 능력과 경험을 활용한 활동 계획을 작성하며, 특히 행정기관의 위법·부당한 행정행위로 인해 권리를 침해받는 시민을 구제하는 방안, 또는 사회적 갈등요소를 해결할 수 있는 갈등 조정 방안 등을 포함하여 작성

※ 분량은 A4 용지 2매 내외로 하고, 워드프로세스를 사용하여 작성

별지 5

자격요건 검증을 위한 동의서

성     명 :

생년월일 :

본인은 광주시 시민 옴부즈만 지원자로서, 응시요건과 관련하여 제출 서류의 진위 여부 및 결격사유 검증을 위하여 본인의 개인정보 활용에 동의합니다.

2025년   월    일

성명                (날인 또는 서명)

광주시장 귀하

별지 6

개인정보 수집·이용·제공 동의서

① 개인정보 수집·이용에 대한 동의

1. 수집하는 개인정보 항목 및 수집방법	광주시(감사담당관)에서는 고충민원 처리 및 불합리한 행정 제도 개선을 위한 옴부즈만의 공개모집 및 선정심사 등을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있습니다. ○ 수집항목 • 성명(한글, 한자, 영문), 서명인, 전화번호(휴대전화, 일반전화), 주소, 사진, E-mail, 학력, 경력, 자격 및 면허, 경력사항, 실적사항 ○ 수집방법 : 개인정보는 오프라인으로 「광주시 시민 옴부즈만 공개모집 지원서」 접수 절차를 통해 수집됩니다.
2. 개인정보의 수집 및 이용목적	광주시(감사담당관)에서는 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다. ○ 광주시 시민옴부즈만 선정 및 관리
3. 개인정보의 보유 및 이용기간	정보제공 동의일로부터 옴부즈만 선정 시까지 위 이용목적을 위하여 보유・이용되며, 선정 이후에는 임기 기간 내에서만 보유・이용됩니다.
4. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 옴부즈만 공개모집에 대한 지원 및 선정이 제한될 수 있습니다.
개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보의 제공에 관한 동의

1. 개인정보의 제공	광주시(감사담당관)에서는 위와 같이 개인정보를 제공하고 있으며, 해당 목적 이외의 용도로는 제공하지 않습니다. ○ 제공목적 : 의회 동의 ○ 제공기관 : 광주시의회 ○ 제공항목 : 위의 수집항목과 동일 (단, 기타 관련 법령에 의해서 제공될 수 있습니다.)
2. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 옴부즈만 공개모집에 대한 지원 및 선정이 제한될 수 있습니다.
개인정보의 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

③ 개인정보보호 책임자: 경기도 광주시 감사담당관(☎ 031-760-4406)

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며 광주시(감사담당관)가 옴부즈만 공개모집 및 선정을 위하여 개인정보를 수집, 이용하는 것에 동의합니다.

2025년      월      일

성명 :                     (서명)