< 붙임 : 4 >

【 개인정보 수집 • 활용 동의서 】

∎ 관리부서 : 강원도 공공의료과

∎ 관련법규 : 「개인정보 보호법」 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용   [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 생년월일	본인 식별 절차에 이용	감사 선정․임명 시까지 활용, 보존기간(3년) 종료 즉시 폐기
연락처, 주소	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공
학력, 자격 및 면허, 경력 등	서류 및 면접심사 적격여부 확인

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 위 제공사항은 지원자의 서류(면접)심사에 반드시 필요한 사항임을 알려드립니다.

개인정보 수집 • 활용에 동의하십니까?        □동의함.       □동의하지 않음.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리부서(책임자)를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2017 년  3  월    일

성명 :               (인)

강원도지사 귀하