<별지 1>

제출서류 목록표

(평택시 시민 옴부즈만 공개모집)

□ 인적사항

성 명	위촉분야	비 고

□ 제출서류 목록

목 록	제출여부
1. 제출서류 목록표
2. 지원서
3. 자기소개서
4. 직무수행계획서
5. 자격요건 검증을 위한 동의서
6. 개인정보 제공․이용 동의서
7. 최종 학력증명서
8. 관련 자격증(면허증) 사본
9. 경력(재직)증명서
10. 기타 경력인정 자료
11. 건강보험자격득실확인서 또는 고용보험피보험자격이력내역서 ※ 경력(재직)증명서 제출자에 한함

※ 제출한 항목에 대하여 제출 여부 란에 “○” 표시

<별지 2>

(앞면)

응시번호	2020-

지    원    서

평택시장 귀하

2020년   월   일

본인은 평택시 옴부즈만 공개모집에 지원하고자 지원서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다.

지원서 및 모든 제출서류는 사실과 다름없으며 만일 허위사실로 판명되었을 때에는 관계법규 등에 의거 당해 위촉심사의 정지 또는 무효가 되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2020년      월       일   (성명)                (서명 또는 인)

사진부착 (3.5cm x 4.5cm) 최근 6개월 이내		인적사항	성 명	[한글] [한자] [영문]
			생 년 월 일
			주 소
			전 화		휴대폰		E-mail

학력사항	기 간									학 교 명	전 공	학 위	비 고
		년		월	~		년		월
		년		월	~		년		월
		년		월	~		년		월
		년		월	~		년		월

주요경력	근 무 처	근무부서	직 책	담당업무	근무기간	비 고
					~
					~
					~
					~
					~
					~

(뒷면)

자격요건	관련분야
	경력사항
	실적사항
	결격사항	결격사유	여	부	결격사유	여	부
		피성년후견인 또는 피한정후견인			정당의 당원
		파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람			국회의원 또는 지방의회의원
		금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 끝나거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 지나지 아니한 사람			징계로 파면처분을 받은 날부터 5년이 지나지 아니한 사람
		금고 이상의 형을 선고받고 그 집행유예기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 사람			징계로 해임처분을 받은 날부터 3년이 지나지 아니한 사람
		금고 이상의 형의 선고유예를 선고받고 그 선고유예기간 중에 있는 사람			법령에 따라 행정권한을 행사하거나 행정권한을 위임 또는 위탁받은 개인이나 법인 또는 단체의 임․직원
		법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 사람			국가 또는 지방자치단체의 재정지원을 받는 개인이나 법인 또는 단체의 임․직원
		공무원으로 재직기간 중 직무와 관련하여 횡령・배임 죄를 범한 사람으로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람			법령이나 정관에 따라 임원이나 직원의 임면에 관하여 국가 또는 지방자치단체의 동의나 승인을 요하는 법인 또는 단체의 임․직원
※ 작성요령 1.‘관련분야’는「부패방지및국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」제33조에 따른 자격요건에 해당하는 분야임 2.‘경력사항’은 옴부즈만 자격요건에 해당되는 경력으로서 근무기간, 활동 실적 등을 작성 3.‘실적사항’은 옴부즈만 직무와 관련된 분야 또는 그와 유사한 분야에서 수상한 경력이 있는 사항 및 발표된 연구실적 등이 있을 경우에 작성(상장 사본 등 증명서류는 별도 제출)

자격 및 면허	자격증명(등급)	자격증번호	자격증 취득일	자격검정기관	비고

<별지 3>

자 기 소 개 서

응시번호	2020-

성     명 :

생년월일 :

2020.   .    .

작성자   ○ ○ ○    (서명)

※ 위 양식에 따라 자유롭게 기술하되, 위촉자격 관련 분야에 대한 근무경력 및 업무실적 등을 중심으로 구체적으로 작성, 단, 지원동기 및 직무 관련성을 반드시 포함하여 작성

※ 분량은 A4 용지 2매 내외로 하고, 워드프로세스를 사용하여 작성

<별지 4>

직 무 수 행 계 획 서

응시번호	2020-

성     명 :

생년월일 :

2020.   .    .

작성자   ○ ○ ○    (서명)

※ 위 양식에 따라 자유롭게 기술하되, 본인의 능력과 경험을 활용한 활동 계획을 작성하며,   특히 행정기관의 위법·부당한 행정행위로 인해 권리를 침해받는 시민을 구제하는 방안, 또는 사회적 갈등요소를 해결할 수 있는 갈등 조정 방안 등을 포함하여 작성

※ 분량은 A4 용지 2매 내외로 하고, 워드프로세스를 사용하여 작성

<별지 5>

자격요건 검증을 위한 동의서

성     명 :

생년월일 :

본인은 경기도 평택시에서 시행하는 평택시 옴부즈만 지원자로서,  실시하는 응시요건과 관련하여 제출 서류의 진위 여부 및 결격사유 검증을 위하여 본인의 개인정보 활용에 동의합니다.

2020년   월    일

성명            (날인 또는 서명)

평택시장 귀하

작성자   ○ ○ ○    (서명)

<별지 6>

	개인정보제공․이용 동의 안내
평택시에서는 평택시 시민옴부즈만 채용을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집합니다. 1. 개인정보 수집․이용목적 - 위촉 심사관련 자료 수집 2. 개인정보 수집항목 - 성명, 생년월일, 학력․경력 조회에 관한 사항 등 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 - 심사기간에만 보유, 이용, 보관됩니다. 4. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용 - 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 일정이 지연되거나 심사 대상에서 제외됩니다. ※ 필요한 개인정보는 위촉 관련 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함( ), 동의하지 않음( )
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20 년 월 일 생년월일 : 성명 : (서명)